腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)指南（試行）
　　腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）支持是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要，伴隨醫(yī)學(xué)科學(xué)整體水平的提高和制藥工業(yè)的進(jìn)步而發(fā)展起來的。營養(yǎng)支持小組（nutrition support team,NST）在營養(yǎng)支持過程中對病人進(jìn)行營養(yǎng)評價，制定并實施營養(yǎng)醫(yī)療計劃，監(jiān)測耐受性和并發(fā)癥以及決定何時結(jié)束營養(yǎng)支持或改變支持的方式等工作。藥師在NST中扮演較重要的角色，保證患者營養(yǎng)支持的用藥安全，以及個體化的合理使用，并隨病情不斷調(diào)整營養(yǎng)配方。為此，特制定本指南，以指導(dǎo)培訓(xùn)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師，集中培訓(xùn)時間為期一年。
　　一、培訓(xùn)目標(biāo)
　　在完成培訓(xùn)之后，能夠與臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師一起查房，參與病例討論，根據(jù)患者的疾病、化驗室指標(biāo)等不同情況，共同制定營養(yǎng)支持治療方案，合理選擇營養(yǎng)制劑、計算所需劑量，并在隨診中根據(jù)病情發(fā)展及時與患者主管醫(yī)師溝通，并建議其調(diào)整營養(yǎng)處方，及時糾正不合理用藥，并對患者進(jìn)行用藥教育。其次，審核全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）處方，并參與TPN合理配制、藥物相互作用、穩(wěn)定性、質(zhì)量評價等研究，以確保患者用藥安全、合理、有效。
　　二、培訓(xùn)方法
　　（一）培訓(xùn)時間：全脫產(chǎn)培訓(xùn)一年。全年實際工作（學(xué)習(xí)）日不得少49周，1960學(xué)時，其中臨床實踐時間不得少于1760小時，業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)時間不得少于198小時。
　　（二）培訓(xùn)老師：一名主管以上腸內(nèi)腸外營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師和一名主治醫(yī)師
　　以上專業(yè)技術(shù)職稱臨床醫(yī)師組成培訓(xùn)小組，每個培訓(xùn)小組帶1-2名受訓(xùn)者參與臨床用藥實踐。

　　（三）臨床輪轉(zhuǎn)科室及時間安排

科  室

	時間（月）
內(nèi)科	3
外科（含燒傷科）	3
腫瘤科	3
ICU	3
總  計	12

三、培養(yǎng)內(nèi)容與要求

（一）綜合素質(zhì)培訓(xùn)

1、掌握《抗感染藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法規(guī)文件的相關(guān)內(nèi)容。

2、通過職業(yè)道德和法律法規(guī)知識教育，受訓(xùn)者應(yīng)具有職業(yè)責(zé)任感、法律意識，能自覺規(guī)范自身職業(yè)行為的精神，尊重患者，維護其合理用藥權(quán)益。

（二）臨床知識與技能培訓(xùn)

1、了解腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的含義，適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及其防治處理。了解腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見疾病的發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)、藥物治療。

2、掌握葡萄糖、氨基酸、脂肪三大物質(zhì)的體內(nèi)能量代謝過程。

3、掌握營養(yǎng)狀況評估，計算BEE公式，根據(jù)患者不同身體情況、疾病情況選擇不同制劑，計算所需營養(yǎng)物質(zhì)，制定全腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)處方。

4、熟悉臨床常見的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑及現(xiàn)代輸液系統(tǒng)（輸液泵、常見導(dǎo)管、終端濾器、輸液袋、自動配液器）。

腸外營養(yǎng)支持途徑：外周靜脈置管；中心靜脈置管：（鎖骨下靜脈置管、PICC、輸液港）；

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑：鼻胃置管、鼻空腸置管、胃造瘺及PEG、空腸造瘺及PEJ。

5、會閱讀臨床病歷，并掌握如下實驗室檢查的正常范圍及異常值的意義。

（1）血常規(guī)

（2）肝功能

（3）腎功能

（4）血脂

（5）血脂肪酶、淀粉酶

（6）BMI值的計算及其意義

（7）通過胸X光片評價靜脈導(dǎo)管位置。

6、依靠使用HIS系統(tǒng)獲取所需患者信息，疾病信息、藥物信息、實驗室檢查信息。

7、熟悉腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的常見并發(fā)癥及防治。

（1）置管并發(fā)癥（氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、經(jīng)鼻置管、胃造口、空腸造口）

（2）感染并發(fā)癥（敗血癥、營養(yǎng)液被污染、滴注容器管道污染、吸入性肺炎等）

（3）代謝并發(fā)癥（糖、氨基酸、脂肪代謝異常；水、電解質(zhì)代謝異常；代謝性骨病）

（4）肝膽并發(fā)癥（肝酶譜異常、膽汁淤積）

（5）TPN并發(fā)癥（靜脈炎）

（6）胃腸道并發(fā)癥（腹痛、腹瀉）

8、重點掌握如下幾種疾病的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持特點及注意事項，熟悉各疾病的臨床表現(xiàn)，實

驗室化驗，治療方案。

（1）肝功能不全

（2）腎功能不全

（3）燒傷

（4）胰腺疾病

（5）糖尿病

（6）小兒患者及老年患者

9、熟悉腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡、腸內(nèi)營養(yǎng)向正常飲食過渡的原則及辦法。

（三）藥物知識與臨床用藥時間技能培訓(xùn)

1、掌握腸外腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)制劑的分類、主要成分、藥理、藥物代謝動力學(xué)、適應(yīng)證、禁忌癥、不良反應(yīng)、相互作用、用法用量、給藥方法、規(guī)格、注意事項、臨床評價等知識與技能。

（1）葡萄糖注射液

（2）氨基酸注射液（普通型、肝病型、腎病型）

（3）脂肪乳注射液（長鏈脂肪乳、中長鏈脂肪乳）

（4）注射用維生素（水溶性維生素、脂溶性維生素）

（5）微量元素

（6）其他（丙氨酰谷氨酰胺注射液、ω-3魚油脂肪乳注射液）

（7）水電平衡、膠體滲透壓調(diào)節(jié)劑

（8）各種腸內(nèi)營養(yǎng)劑（氨基酸型、短肽型、整蛋白型）

2、能夠根據(jù)不同疾病、不同生化指標(biāo)選擇或更換不同的制劑、并通過計算調(diào)整腸外腸內(nèi)營養(yǎng)處方。

3、具有審核TPN處方的能力

能夠?qū)徍颂幏街械母魉幬飫┝俊⒛芰抗┙o比、配伍禁忌（鈣離子和磷酸鹽等）、穩(wěn)定性（一價與二價陽離子及其他制劑對脂肪乳劑的影響），并根據(jù)疾病及生化指標(biāo)審核處方合理性，此外要區(qū)分外周靜脈與中心靜脈途徑所用TPN滲透壓的不同。

4、掌握腸外營養(yǎng)配制方法

（1）熟悉無菌、層流、潔凈臺的概念

（2）掌握TPN的配置混合順序，及注意事項

5、掌握不同疾病的治療用藥，及其對腸外腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的影響。

6、掌握腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥的治療用藥。

7、能夠?qū)Φ湫偷牟±M(jìn)行病例分析并填寫臨床營養(yǎng)藥歷。

（四）溝通與交流技能培訓(xùn)

1、掌握解答藥物信息（Drug Information,DI）咨詢的能力，并根據(jù)醫(yī)生、護士、患者所提

出的問題與需求，查閱相關(guān)書籍文獻(xiàn)，恪守實事求是、嚴(yán)謹(jǐn)求精的職業(yè)道德。

2、掌握與醫(yī)生、護士、患者談話溝通交流技巧與注意事項，時刻牢記自己的職業(yè)責(zé)任。

3、在帶教臨床藥師的指導(dǎo)下，進(jìn)行藥學(xué)查房和患者用藥教育。

（五）專業(yè)理論知識培訓(xùn)

1、胃腸道生理及營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收

2、三大物質(zhì)的能量代謝及其制劑的臨床應(yīng)用

3、水與電解質(zhì)平衡

（六）完成培訓(xùn)與實踐內(nèi)容數(shù)量要求

學(xué)員應(yīng)完成培訓(xùn)項目的基本指標(biāo)與時間安排如下

 

附                        腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科常用藥品分類

 

（一）腸外營養(yǎng)：

1.葡萄糖注射液

2.脂肪乳注射液

（1）長鏈脂肪乳

（2）中長鏈脂肪乳（力能、力保肪寧）

（3）其他（ω-3魚油脂肪乳注射液）

3.氨基酸注射液

（1）樂凡命

（2）復(fù)方氨基酸注射液（9AA）

（3）復(fù)方氨基酸注射液（15AA）

（4）復(fù)方氨基酸注射液（安平）

（5）愛欣森

（6）愛咪特

（7）力太

4.三腔袋

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液

5.水電平衡調(diào)節(jié)及其他

（1）氯化鈉注射液

（2）復(fù)方氯化鈉注射液

（3）氯化鉀注射液

（4）硫酸鎂注射液

（5）谷氨酸鈉注射液

（6）谷氨酸鉀注射液

（7）門冬氨酸鉀鎂注射液

（8）葡萄糖酸鈣注射液

（9）水溶性維生素

（10）脂溶性維生素

（11）甘油磷酸鈉注射液

（12）多種微量元素注射液

（13）丙氨酰谷氨酰胺注射液

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

1.普通型

　　 2.疾病型