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大眾醫(yī)藥宣傳
大眾醫(yī)藥宣傳
腹瀉病是腸道常見(jiàn)傳染病，經(jīng)糞口傳播，嬰幼兒多發(fā)，尤其是急性腹瀉，是五歲以下兒童常見(jiàn)病。急性腹瀉每年發(fā)病將近 15 億人，因急性腹瀉死亡的五歲以下兒童達(dá) 200 萬(wàn)左右，為兒童死亡人數(shù)的 19%，僅次于肺炎。
本文以下內(nèi)容總結(jié)在實(shí)際治療中常見(jiàn)的幾大誤區(qū)，請(qǐng)大家參考。
一、慎用止瀉劑
抗膽堿能藥物用于有腹痛者及功能性腹瀉者，不能用于感染性腹瀉者。抗膽堿能藥物能減緩胃腸蠕動(dòng)，從而使病原體的排出也減緩了，進(jìn)而使病情加重或病程延長(zhǎng)。
如洛哌丁醇，因?yàn)樗种莆改c動(dòng)力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)于感染性腹瀉有時(shí)很危險(xiǎn)。在任何年齡，可能導(dǎo)致炎癥性腹瀉或腹瀉伴發(fā)熱的疑似或確診為中毒性巨結(jié)腸，都應(yīng)避免使用洛哌丁醇。
二、不濫用抗生素
嬰幼兒腹瀉 80% 由病毒感染引起。水樣便患者（約占 70%）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素。
如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和免疫力功能低下患兒應(yīng)選用抗生素治療。
粘液膿血便患者（約占 30%）多為侵襲性細(xì)菌感染，針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。
《中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南》明確指出：即使懷疑為細(xì)菌性腹瀉時(shí)，不首先推薦使用抗生素，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的；對(duì)于痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及有慢性潛在疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療。
三、不忽視抗生素相關(guān)性腹瀉
抗生素相關(guān)性腹瀉 (AAD) 定義為與使用抗生素有關(guān)的無(wú)法用其他原因解釋的腹瀉，包括使用抗生素后 8 周內(nèi)出現(xiàn)的腹瀉，是藥源性腹瀉的常見(jiàn)類型。
與成年人相比，兒童更易發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉。對(duì) AAD 患兒抗生素使用情況進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致 AAD 發(fā)生的抗生素主要有三大類，其中美洛西林 / 舒巴坦使用率最高，其次為美洛西林、頭孢哌酮 / 舒巴坦和阿奇霉素。
進(jìn)一步對(duì)患兒基本臨床病理資料進(jìn)行對(duì)比分析，AAD 在體重較輕患兒和低齡患兒中多發(fā)。由于患兒年齡較低，其胃腸功能發(fā)育尚不健全，所以年齡較低患兒 AAD 的臨床發(fā)生率較高。
藥物的耐藥性是臨床 AAD 發(fā)病的主要原因，患兒服用廣譜類抗生素后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)腸道菌群失衡的現(xiàn)象，進(jìn)而發(fā)展成為以腹瀉為主的腸道性疾病。
另外，由于抗菌類藥物引起的腸道菌群失調(diào)會(huì)干擾糖代謝和膽汁的排放，而且嬰幼兒自身胃酸分泌較少，并且免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，所以應(yīng)激能力及耐受能力均較差，而頻繁使用抗生素，則更易導(dǎo)致 AAD 的多發(fā)。此外，研究亦表明，侵入性操作次數(shù)越多，AAD 的發(fā)生率就越高。
對(duì)于輕度 AAD，最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素, 并且糾正水和電解質(zhì)紊亂。在病因?qū)W明確的情況下，治療較嚴(yán)重的 AAD 和艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）應(yīng)該有針對(duì)性地使用抗生素 。
抗生素既是其主要治療方法之一，又是其病因之一，故對(duì)因用藥和避免濫用抗生素是防治小兒腹瀉的關(guān)鍵。嚴(yán)格控制廣譜抗生素的使用，包括用藥劑量、時(shí)間、種類。
在使用抗生素時(shí)，可以通過(guò)補(bǔ)充腸道正常菌群來(lái)恢復(fù)腸道正常微生態(tài)，比如使用含乳桿菌和雙歧桿菌的微生物制劑，同時(shí)可以適當(dāng)補(bǔ)充鋅等微量元素，能明顯降低 AAD 發(fā)生率。
四、腹瀉不應(yīng)禁食
對(duì)那些沒(méi)有脫水征象的患兒應(yīng)該繼續(xù)正常的喂養(yǎng)；應(yīng)用口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液通常在 2～4 小時(shí)內(nèi)可糾正脫水，一旦中重度脫水被糾正就應(yīng)該立即恢復(fù)進(jìn)食。
在腹瀉期間應(yīng)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間。盡快恢復(fù)母乳及原來(lái)已經(jīng)成熟的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適宜的易消化食物。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共兩周。
不推薦含高濃度單糖的食物，包括碳酸飲料、果凍、罐裝果汁、甜點(diǎn)心和其他含糖飲料。
不推薦進(jìn)食脂肪含量高的食物。
五、注意服藥時(shí)機(jī)
如侵襲性細(xì)菌感染患者，治療方案中包括抗菌藥物、腸道微生態(tài)制劑、腸黏膜保護(hù)劑，然而服藥方法卻大有講究。
微生態(tài)制劑如多維乳酸菌可廣泛用于藥源性腹瀉的治療，同時(shí)聯(lián)用抗菌藥物不影響藥效；地衣芽孢桿菌活菌制劑可用于除喹諾酮類、碳青酶烯類以外的抗菌藥物同時(shí)合用的抗感染治療；雙歧桿菌活菌制劑不能與抗菌藥物合用。
而腸黏膜保護(hù)劑應(yīng)用是指將蒙脫石散等，腸黏膜保護(hù)劑覆蓋在腸道黏膜表面，增強(qiáng)黏膜屏障作用，并吸附、固定病原體及其產(chǎn)生的毒素，進(jìn)而達(dá)到止瀉的效果。
由于蒙脫石散具有吸附性，防止減弱其他藥物療效，應(yīng)先服用其他藥物，與其他藥物間隔至少 1 小時(shí)。
先用抗菌藥殺滅病原微生物后，再使用蒙脫石散吸附細(xì)菌或各種毒素，尤其是致病性革蘭陰性菌內(nèi)毒素。
若上述三種藥聯(lián)合，可先服抗菌藥，再用蒙脫石散，最后用益生菌制劑，三種藥用藥間隔至少 1 小時(shí)。
六、不忽視補(bǔ)鋅
由于急性腹瀉時(shí)大便丟失鋅增加、負(fù)鋅平衡、組織鋅減少，補(bǔ)鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病患兒的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā)。對(duì)于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給予元素鋅 20 mg（＞6 個(gè)月），6 個(gè)月以下嬰兒每日 10 mg，療程 10-14 天。元素鋅 20 mg 相當(dāng)于硫酸鋅 100 mg、葡萄糖酸鋅 140 mg［8］。補(bǔ)充推薦劑量的硫酸鋅能減少隨后 3 個(gè)月的腹瀉的發(fā)生率，且能減少高達(dá) 50% 的非意外性死亡。在營(yíng)養(yǎng)不良和持續(xù)腹瀉患兒的腹瀉治療中補(bǔ)鋅尤為重要。WHO 和 UNICEF 推薦不論患兒腹瀉類型均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鋅。
七、補(bǔ)液≠輸液
在急性腹瀉的治療中，口服補(bǔ)液鹽是一線補(bǔ)液方案，不是輸液。
《2017 年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)感染性腹瀉診治的臨床實(shí)踐指南》推薦：改良的口服補(bǔ)液鹽 (ORS)(即低滲 ORS) 作為伴輕度至中度脫水的急性腹瀉患兒的一線治療方法，適合任何原因引起的脫水。并且針對(duì) 4 歲以上伴嘔吐癥狀的患者，可給予止吐藥 (如昂丹司瓊) 治療，可提高對(duì)口服補(bǔ)液的耐受性。
不能耐受口服、虛弱但精神狀態(tài)正常或拒絕口服的患兒可考慮鼻飼管給予 ORS。
口服補(bǔ)液療法禁用于：嚴(yán)重脫水初期、麻痹性腸梗阻患兒、頻繁和持續(xù)嘔吐（1 小時(shí) 4 次以上）以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鵝口瘡（口腔念珠菌病）。
當(dāng)有嚴(yán)重脫水、休克或精神狀態(tài)改變和 ORS 治療失敗，或腸梗阻時(shí)，應(yīng)予等滲的乳酸林格液和 9 g/L 鹽水靜脈補(bǔ)液。
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編輯： 張菁媛
作者：王雪
來(lái)源：丁香園
鏈接：http://pediatr.dxy.cn/article/680271
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